Päätöksentekoa epävarmuuden vallitessa

Koronatilanne Suomessa on tätä kirjoitusta kirjoitettaessa rauhoittunut ja varmennettuja tartuntatapauksia on Suomessa todettu 12.5.2020 yhteensä 6003. Sairaanhoitopiireittäin tarkastellen muutaman päivän ajan vain HUS -alueella on ilmennyt merkittävissä määrin uusia tautitapauksia. Kansainvälisten artikkeleiden ja muista maista saatujen tietojen mukaan todelliset tartuntamäärät voivat olla jopa 50 kertaisia varmistettuihin tapauksiin verrattuna. Tällä perusteella meillä olisikin tartuntoja lähes 300 000. 

Rajoituksia ollaan pikkuhiljaa purkamassa ja tämä näkyy varmasti tartuntatilanteessa. Esimerkiksi Tanskassa koulujen avaus nosti R0 -lukuarvoa 0,3 yksiköllä (0,6 -> 0,9). Päättäjillä on suuri vastuu, koska joutuvat tekemään päätöksiä suuren epävarmuuden vallitessa. Todennäköisesti Suomessakin R0 -arvo tulee nousemaan, mutta kuinka paljon, jää nähtäväksi.  

John Hopkins -sivuston mukaan maailmassa on jo yli 4.2 miljoona  varmistettua tartuntaa ja 286 900 on kuollut COVID-19 -sairauteen. Edellä olevan perusteella koko maailman tartuntojen lukumäärä voi hyvinkin olla yli 200 miljoona. 

Tartuntatilanteen tasoittuessa ja painuessa alaspäin on syytä miettiä kaikkia niitä keinoja, joilla voidaan tehokkaasti rajoittaa tartuntojen leviämistä. Tartuntaketjujen jäljitys ja tietyllä tavalla toimenpiteiden rajaaminen alueellisesti tulee olemaan lähitulevaisuudessa merkittävin keino hallita tilannetta. Kukaan ei vielä tiedä mitä tapahtuu syksyllä ja on myös vaarana, että tautihuippu kohdataan Suomessakin vasta loppuvuodesta. 

Tilanne maailmalla

Maailma on ottamassa koronan vastaisissa toimissa uuden vaihteen. Valtiot luopuvat vaiheittain koulujen, kaupunkien ja jopa kokonaisten maiden sulkemisesta. Tilalle tulee testaaminen, tartuntaketjujen jäljitys sekä karanteeni. 

Yhdysvallat

COVID-19 tautiin on sairastunut ainakin 1.3 miljoonaa amerikkalaista. Sairauteen  on tähän mennessä (11.5.2020 New York Times) kuollut lähes 80 000. Minnesotassa, Arizonassa ja Alabamassa ei näy vielä uusien tartuntojen suhteen hiljenemisen merkkejä. Uusien tartuntojen suhteen ollaan vielä 20 000 tartuntatapauksen päivävauhdissa, vaikkakin pientä hiipumista on nähtävissä. 

Kanada

COVID-19 tautiin on sairastunut lähes 70 000. Kuolleita on tähän mennessä rekisteröity 4800. Ensimmäinen tartunta todettiin 25.1.2020 Wuhanista Torontoon saapuneelta matkustajalta. Päivää myöhemmin hänen vaimonsa näyte todettiin positiiviseksi. 

Ranska

Tautiin on sairastunut lähes 140 000 ranskalaista. Kuolleita tähän mennessä on n. 26 400. Sairaalassa olevien ja tehohoitoa vaatineiden potilaiden määrä on vähenemässä, mutta vielä ei voida sanoa, että epidemia olisi mitenkään selätetty. Ranskassa rajoitukset liikkumisen ja asioinnin suhteen astuivat voimaan maaliskuun puolivälissä. Maa on jaettu “vihreään” ja “punaiseen” suuralueeseen, joissa noudatetaan erilaisia rajoitustoimia. Maskin käyttäminen julkisissa liikennevälineissä on pakollista. 

Saksa

Saksassa COVID-19 tartuntoja on havaittu yhteensä 170 508. Kuolleita tähän mennessä yhteensä 7 533. Rajoituksia on alettu purkaa ja mikäli tartuntamäärät kasvavat yli 50 per 100 000 asukasta kohden, on niihin palattava uudelleen. Väkimäärältään 83 miljoonan maassa on pystytty tekemään 140 000 testiä päivittäin ja satoja terveydenhuollon ammattilaista on koulutettu auttamaan viranomaisia tautiketjujen jäljityksessä. 

Intia

Intiassa on otettu käyttöön järeät rajoitustoimet ja se koskettaa koko valtakunnan alueella lähes 1.3 miljardia ihmistä. Rajoitukset astuivat voimaan 25.3.2020 ja niitä on tarkoitus purkaa 17.5.2020 lähtien. Intiassa on toistaiseksi todettu lähes 68 000 tapausta ja tautiin kuolleita on raportoitu olevan 2 200.  (Lähde: The New York Times 11.5.2020). 

Päätöksentekoa epävarmuuden vallitessa

Tietämystä kertyy koko ajan enemmän SARS-CoV2 -viruksesta. Tartuntamäärät sellaisenaan eivät anna oikeaa kuvaa taudin leviämisestä väestössä. Todelliset tartuntamäärät ovat suurempia ja voivat poiketa alueellisesti suurestikin, toki samassa suhteessa vahvistettujen tartuntojen kanssa. Tämä tosiasia antaa vahvan perusteen saada vihdoinkin jäljitysprosessi toimivaksi mahdollisimman pikaisesti. Ilman sitä ei asiaa voida saada haltuun, enkä missään tapauksessa lähtisi tekemään rajoitusten purkua, ennen kuin tämä asia on kunnossa. 

Pandemian ollessa kyseessä täytyy myös muistaa, että pelkästään maakohtaiset toimet eivät riitä kovinkaan pitkälle, vaan tietämystä hyvistä käytänteistä, niin taudin hoidossa, kuin sen rajoittamismenetelmissä tuleekin tehdä aktiivisesti eri maiden välillä. 

Tartuntaketjujen jäljityksessä on suoria tapoja saada asia haltuun, mutta sitten on myös välillisiä keinoja, joita lämpimästi suositan virustaudin taltuttamisessa. Välillisistä keinoista kirjoitan myöhemmin lisää, mutta käytännössä ne liittyvät mobiiliverkon hyödyntämiseen ja matkapuhelimissa jo olemassa olevaan teknologiaan. 

Vasta-ainetestit

Vasta-ainetestejä on alettu tekemään Suomessa satunnaisotannalla. Tutkimuksen päätarkoituksena on selvittää ajantasaisesti, kuinka suurella osuudella väestöstä on muodostunut vasta-aineita osoituksena aiemmasta koronaviruksen kohtaamisesta (ns. seroprevalenssi). Lisäksi tutkimuksessa mitataan vasta-aineiden määrää ja seurataan, kuinka pitkään vasta-aineet säilyvät. Arvioimalla vasta-aineiden esiintymistä väestössä voidaan seurata, kuinka laajasti epidemia on levinnyt eri ikäryhmissä ja eri alueilla. Tiedot tukevat päätöksentekoa, kun arvioidaan, mitä toimenpiteitä epidemian hallitsemiseen kulloisessakin vaiheessa tarvitaan. Tutkittavia, joiden verinäytteessä esiintyy SARS-CoV-2-koronaviruksen vasta-aineita, voidaan pyytää mukaan jatkoseurantaan, jossa seurataan vasta-ainetason säilymistä uusintanäytteissä. Tähän osatutkimukseen pyydetään suostumus erikseen.  (Lähde: https://thl.fi/fi/-/thl-tutkii-koronaviruksen-leviamista-vaestossa-vasta-ainetutkimuksella-tutkimukseen-kutsutaan-osallistujia-satunnaisotannalla).

Uudenmaan osalta on ehditty tutkia 1504 näytettä. Näistä vasta-aineita on löytynyt 38 näytteestä. Mikroneutralisaatiotestiin on edennyt 8.5.2020 mennessä 1146 näytettä ja näistä on ehditty tällä menetelmällä testata 27 näytettä. Näistä kolmella on ollut positiivinen tulos. MNT (mikroneutralisaatiotesti) mittaa virusta neutraloivia toiminnallisia vasta-aineita. Nämä vasta-aineet myös todennäköisimmin kertovat ainakin lyhytaikaisen suojaavan immuniteetin muodostumisesta. 

Toistaiseksi ei ole kuitenkaan tutkimustietoa siitä, minkälainen immuunivaste tuottaa suojaa COVID-19-tautia tai -tartuntaa vastaan. Alhainen positiivisten tulosten määrä kertoo osaltaan sen, että tauti ei ole levinnyt väestössä kovinkaan laajasti. Rajoitustoimet ovat siis purreet varsin hyvin. 

Toisaalta tässä kohtaa herää myös kysymys, että onko pahin vasta edessäpäin ja onko tämän perusteella rajoitusten purku hieman ennenaikaista. https://thl.fi/fi/-/uudenmaan-vaestossa-vain-harvalla-esiintyy-uuden-koronaviruksen-vasta-aineita).

Malleissa käytetyistä lähtöarvoista

Hetemäen raportissa oli viittaus Suomessa käytettyyn malliin, jonka perusteella on nyt tehty rajoitusten poistopäätöksiä. Yleisesti voidaan todeta, että mallit ylipäänsä ovat niin hyviä tai huonoja, kuin niihin syötetyt lähtöarvot. 

Mallien parametrisointi alkutilanteen osalta on vaativaa ja helpoin  tapa on asettaa siihen sellaisia lukuja, jotka ovat käyneet toteen taudin aiemmin kokeneissa valtioissa (Kiina, Singapore etc.). Päätöksenteko tällä asetelmalla ei välttämättä ole kovin hyvä asia. SEIR-malli, jota on käyetty päätöksenteon tukena sisältää näin ollen ongelmallisia oletuksia, jotka varmaan aikaa myöten korjataan.

Mallin staattisuus lienee suurin ongelma ja näin ollen tehdyt johtopäätökset sitä kautta tulisikin kyseenalaistaa. Tarvitaan dynaaminen malliasetelma, joka reagoi aikaa myöten tapahtuviin muutoksiin lähtöarvoissa ajantasaisesti. Vasta tämän jälkeen voidaan puhua ja tehdä päätöksiä, jotka vastaavat todellisuutta. Todellinen tilannekuva toukokuun alussa on aivan eri, kuin huhtikuun alussa luotu laskelma. Tilannekuvan saaminen ajantasaisesti tulisikin olla kaiken päätöksenteon lähtökohtana, varsinkin tässä tapauksessa. 

Mallissa käytetty R0-luku on myös kysymyksiä herättävä. Miten voidaan käyttää lähtöarvona sellaista lukuarvoa (2.4), joka ei vastannut todellisesti Suomen olosuhteita epidemian alussa? Alueellisesti tilanne on myös hyvin erilainen eri osissa maata ja tämäkin seikka tulisi huomioida. 

Yhteenveto

Yhteenvetona todettakoon, että COVID-19: n tartuttavuusluku on arvokas muuttuja ainakin yksilötasolla ennustamaan tartuntataudin leviämistä. Väestötason tarkasteluissa asiaan liittyy riskejä, jotka saattavat olla hyvinkin fataaleja. Kokonaisuuden kannalta olisi kuitenkin oleellista, että jatkossa kiinnitettäisiin entistä suurempaa huomiota myös seuraaviin kysymyksiin. 

1. Mikä on oireettomien kantajien tartuntakyky? 
2. Kuinka suuri osa tartunnan saaneista on jäänyt tavoittamatta puutteellisen tartuntaketjujäljityksen johdosta? 
3. Ovatko nykyiset strategiat tartunnan leviämisen estämiseksi tehokkaita? 
4. Toimiiko aluehallintoviranomaisten tiedonvaihto varmasti, kun tautiryppäitä alkaa ilmetä alueilla rajoitusten purun myötä?
5. Onko kotieläinten suhteen annettu riittävästi informaatiota COVID19 tautiin liittyen?

Lähteet: THL, COVID-19 R0: Magic number or conundrum?, The New York Times 11.5.2020. 

Internet Radio In Times of Crisis. Radio Vapaa Helsinki – Ajankohtaista koronasta. #covid19 #koronakriisi #Korona #radiovapaahelsinki

Korjaukset: 17.5.2020 korjattu rajoitusten alkaminen Ranskassa. Virheellisesti aloituskuukaudeksi oli merkitty marraskuu.