Tartuntaketjujen jäljityksestä

Joulukuussa 2019 alkoi Wuhanissa Kiinassa epidemia, jonka aiheuttaja on ihmiselle uusi koronavirus. Sen aiheuttama tauti on viralliselta nimeltään COVID-19. Taudinaiheuttajavirus on nimetty SARS-CoV-2-virukseksi.

COVID-19 on levinnyt maailmanlaajuiseksi. Maailman terveysjärjestö WHO julisti koronavirusepidemian pandemiaksi 11.3.2020. 

Uusi koronavirus aiheuttaa hengitystieinfektioita. Pienellä osalla tartunnan saaneista kehittyy vakava infektio. Varmistettuihin koronavirusinfektioihin on maailmanlaajuisesti kuollut vajaat 7 % sairastuneista (tilanne 14.5.2020). Kuolleisuus on vaihdellut maittain alle 1 %:sta yli 10 %:iin. Infektioon menehtyneillä on ollut elimistön puolustuskykyä heikentäviä perussairauksia useammin kuin siitä toipuneilla, ja he ovat usein olleet iäkkäämpiä henkilöitä.

Suomessa raportoiduista sairastuneista noin puolet on ollut 40–70-vuotiaita ja noin kolmannes 20–40-vuotiaita. Lasten oireet ovat yleensä lieviä (Lähde).

Tarttuvuus

Arvio tartuttavuusluvusta (R0) vaihtelee lähteestä riippuen 2-3 välillä. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että yksi tartunnan saanut tartuttaa taudin 2-3 ihmiseen. Normaaliflunssassa tuo lukema on 1.3. 

Tartuntalukuarvosta on myös raportteja, joissa se olisikin tässä tapauksessa lähempänä lukuarvoa 5.7 ja tällöin vaihteluväli olisikin 3.8 – 8.9. Tässä kohtaa voidaan puhua supertartuttajista ja tämä on kokonaisuus, joka vaatii vielä paljon lisätutkimuksia mistä on kysymys. 

SARS-CoV2 -virukseen liittyy epämiellyttävänä ominaisuutena sen kyky tarttua oireettoman kantajan toimesta. 

Immuniteetti

Suurin ja ratkaisevin kysymys on, että voiko tartunnan saanut ja taudista parantunut saada riittävän vastustuskyvyn uutta tartuntaa vastaan. Tämän taudin suhteen tätäkään asiaa emme vielä tiedä, koska tauti on aivan uusi ihmiselle. Tämän johdosta ainoa tapa hidastaa viruksen leviämistä on sosiaalisten kontaktien välttäminen. Näin onkin toimittu ja maa toisensa jälkeen on asettanut rajoituksia. Ruotsissa luotetaan laumaimmuniteetin syntymiseen, joka sinänsä on hassua, koska emmehän tiedä kuinka pitkäkestoinen immuniteetti COVID19-taudin sairastaneet ylipäänsä saavat. 

Itämisaika 

Itämisaika tässä tapauksessa on keskimäärin 5.5. päivää. Normaaliflunssassa 3 vuorokautta (Lähde)  Oireetonkin taudinkantaja voi levittää tautia ja tämä on yksi suuremmista ongelmista tämän taudin suhteen. Nyt tuoreimmat tiedot Kiinasta kertovat, että siellä  olisi havaittu saman viruksen uudenlainen tautityyppi, joissa itämisaika olisikin peräti 14 vuorokautta, ennen oireiden ilmaantumista. Kuulostaa hieman pelottavalta ja tässähän on pakostikin kysymyksessä mitä ilmeisimmin viruksen mutaatio. 

Kuolettavuus tai kuolleisuus

Maailmanlaajuisten aineistojen perusteella kuolleisuus tartunnan saaneiden osalta on n. 6.9%. Vertailuna mainittakoon, että tavallisessa kausi-influenssassa tämä osuus on 0.1%. Tämä on laskettu vahvistettujen tartuntojen osalta. Mikäli mukaan otetaan ns. havaitsemattomat tartunnat, niin kuolleisuuden vaihteluvälin on arvioitu tällöin olevan 0.3 – 1.3 %. 

Taudin vakavan ja sairaalahoitoa vaativan muodon saa 19 % taudin kantajista. Näistä n. neljäsosa vaatii laiteapua hengityksen turvaamiseksi. 

Rokotteen kehittäminen

Oxfordin yliopiston tutkijat ovat ilmeisesti pisimmällä tässä suhteessa ja sieltä on ilmaistu, että rokote olisi käyttövalmiina tämän vuoden lokakuussa. Nyt yksi avainkysymyksistä on, että riittääkö yhdentyyppinen rokote vai pitääkö sen eri mutaatiolle kehittää oma rokotteensa. Hyvin perustavaa laatua oleva kysymys, johon emme vielä tiedä vastausta. 

Rajoitusten käyttöönotto ja soveltaminen ovat ainoa keino hidastaa viruksen leviämistä, ennen kuin rokotteen avulla saamme lisäsuojaa kyseistä tautia vastaan. 

On toki mahdollista, että nyt kehitteillä olevat rokotteetkaan eivät anna suojaa uusilta tartunnoilta ja näin ollen tuleekin varautua hyvin pitkään ajanjaksoon, jonka aikana joudutaan turvautumaan suuruusluokaltaan erilaisiin rajoituksiin. 

Testaus

Eri vaiheessa tulee testauksen palvella tavoitetta. Tartuntaketjujen testaukset ja muulla tavoin laajat testaukset kaikille, joilla on syytä epäillä olevan COVID-19 tauti. Rajoitusten purkuvaiheessa on syytä laajentaa testausta työpaikoilla siten, että vältytään uusilta tautiryväksiltä. Laajemman purkuvaiheen testaukset tulee hoitaa siten, että taudin leviäminen pystytään välittömästi rajaamaan ja vältytään alueellisesti laajemmilta rajoitustoimilta. 

Eri maanosat ja yksittäiset maat ovat eri vaiheessa pandemiaa. Näiden vaiheiden mukaisesti testauksen tulisi laajeta. Testauksen tavoitteena tulisikin olla taudin hidastaminen ja sitten myöhemmässä vaiheessa testeillä mahdollistetaan rajoitusten purkaminen hallitusti. Tällä hetkellä meillä Suomessa testataan oireenmukaisesti ja kohdennetusti, mikäli tarvetta ilmenee. Rajoitusten purkuvaiheessa testausta tuleekin laajentaa, jotta tautitilanne ei pääse riistäytymään käsistä hallitsemattomaksi.  

Pandemian hallinnan eri vaiheet

Alla pääkohdittain ennen rokotetta olevat vaiheet. Vaikka saisimmekin rokotteen käyttöön tämän vuoden aikana, niin on aivan mahdollista, että viruksen mutatoituminen käynnistää alla olevia vaiheita uudelleen. Tosin olemme siinä vaiheessa jo paremmin valmistautuneita kyseisiin tilanteisiin. 

1. Rajoitusaikainen toimintamalli, jossa laajasti rajoitetaan yhteiskunnan eri toimintoja. Pääosin olemme vielä tässä vaiheessa ja kuten edellä todettiin, niin eri maat ovat hieman eri vaiheessa pandempiaa. Testauksen lisäksi on tärkeää saada tartuntaketjujälitys toimivaksi jo tässä vaiheessa. 

2. Rajoitusten purku vaiheittain ja yhteiskuntien avaaminen pikkuhiljaa lähes normaalitoimintaan. Lisätartuntoja hillitään ja ehkäistään tehokkaalla tartuntaketjujäljityksellä. Seurannan ja tietojenvaihdon tulee olla kansallisesti sujuvaa ja  kansainvälisestikin jouheaa, jotta tuoreimmat tiedot esim. hoitokäytännöistä ovat kaikkien toimijoiden käytettävissä. Tässä vaiheessa olemme Suomessa tällä hetkellä.  

3. Kolmantena vaiheena laajemmat rajoitusten purkamiset, jolloin testauskapasiteetti maksimoidaan. Liikkuminen mahdollistuu, mikäli testaus on luotettavaa ja nopeaa. Samaan aikaan seurataan tarkasti tartuntatilannetta, jotta uusilta epidemia-aalloilta vältytään. On aivan mahdollista, että tilanne jatkuu poikkeustilana vielä pitkään useamman vuoden ajan. Tältä osin kaikki tähän liittyvien prosessien tuleekin toimia ketterästi ja yhteistyössä kansainvälisten toimijoiden kanssa, koska epidemiavaiheet ovat eriaikaisia maanosittain ja eri valtioidenkin välillä.  

4. Rokotusvaihe seuraa edellä olevia vaiheita riippuen siitä, missä vaiheessa maakohtaisesti ollaan. Saattaa olla, että on järkevää aloittaa rokotukset sieltä, missä epidemia on aktiivisin. Tästä lisää tulevissa kirjoituksissani. 

Tartuntaketjujen jäljitys

Kohdennettu ja tarpeen mukainen eristäminen tilanteessa, jossa meillä ei vielä ole käytettävissä rokotetta mahdollistuu vain, mikäli tartutuntaketjujäljitys toimii luotettavasti. Jäljitys tuleekin tehdä siten, että siihen on varattu riittävästi resursseja. Jäljitys johtaa karanteeneihin ja tältä osin on turvattava, että karanteeniin määrätyt henkilöt noudattavat karanteenimääräyksiä, jotta vuotoja tässä kohtaa ei pääsisi syntymään. Tämän varmistamiseksi elintarvikejakelu ja muut riittävät tukitoiminnot  tulee mahdollistaa kaikille karanteenin määrätyille. Myös taloudellinen tuki. 

Jäljitykseen liittyy myös potentiaalisten altistuneiden tiedottaminen ja tässä suhteessa esimerkkinä mainittakoon Etelä-Korea, jossa asia  hoidettiin tekstiviesteillä. Näin pystyttiin antamaan kohdennettuja ja oikea-aikaisia kehoitteita niille henkilöille, joiden olisi syytä mennä testeihin hyvinkin lyhyellä varoitusajalla. 

Jäljityksen suhteen on tehty arvioita siihen tarvittavista resursseista ja ajankäytöstä.  Euroopan tautienehkäisy- ja -valvontakeskus (ECDC) on tehnyt ehdotukset prosessista ja resurssitarpeista jäljitykseen liittyen teknisessä raportissaan. (Lähde). 

Kontaktien jäljittäminen vaatii koordinointia useiden paikallisten tai alueellisten sairaanhoitopiirien  välillä, koska tapaukset ja yhteydet voivat olla maantieteellisesti hyvinkin hajaantuneet. Tarvitaan laaja-alaista osaamista, jotta työskentely toimisi yhdenmukaisesti koko maassa. Tarvitaan yhteisiä prosessimalleja ja kyselylomakkeita strukturoidussa muodossa, jotta tietoa pystytään käyttämään valtakunnallisesti hyödyksi jäljityksessä. 

Heti tartunnan vahvistamisen jälkeen henkilö olisi haastateltava, ja yhteyshenkilöt olisi lueteltava ja luokiteltava korkean riskin altistumiseksi (’läheinen yhteys’) tai matalan riskin altistumiseksi koskeviksi kontakteiksi. Terveysviranomaiset seuraavat aktiivisesti korkean riskin altistumisen yhteyksiä, kun taas alhaisen riskin altistumisen yhteydessä henkilöiden tulee itse seurata oireita ja välttää sosiaalisia kontakteja. Karanteenia, vapaaehtoinen karanteeni mukaan lukien, voidaan harkita riskialtistuksen yhteydessä. Operatiivisella tasolla tarvittavat resurssit ovat verrannollisia tutkittujen tapausten määrään ja jäljitettäviin yhteyksiin. 

Yhtä infektoitunutta potilasta kohden tarvitaan jäljitysresurssien työpanosta n. 60 tuntia. Työaika sisältää haastattelut, riskiarviot, altistuneiden informoinnin, oireita saaneiden kontaktien testaukseen ohjauksen ja kahden viikon karanteeniin määrättyjen henkilöiden valvontaan liittyviä tehtäviä. Tässä kohtaan en mene tämän työn tarkempiin yksityiskohtiin, mutta sanomattakin on selvää, että tämä työ vaatii runsaasti aikaa ja resursseja. Kaikki kerätty tieto tulee saattaa myös tietokantaan, jotta sinne tallennetut tiedot ovat strategisen työryhmän käytettävissä. 

Korkean altistumisstatuksen omaavilla voi olla keskimäärin 36 kontaktia. Kaiken kaikkiaan kontakteja voi olla yhteensä lähes 90 (Lähde).

Tapausten lisääntyessä on entistä haastavampaa jäljittää kaikki  yhteydet. Vaikka kaikkia kontakteja ja altistuksia ei onnistuttaisikaan saamaan kiinni, niin yhdenkin altistuneen kiinni saaminen saattaa estää epidemian hallitsemattoman leviämisen. Tähän tarkoitukseen tarvitaan myös muita teknologioita, joiden avulla laajojen kontaktiverkostojen jäljitys onnistuu huomattavan tehokkaasti.